社会福祉法人 香南会

入居希望 送信フォーム

※入居希望メールフォームは、あくまでも入居希望をお聞きするための物です。
 下記の記入欄に、入居希望者様の状態をご記入お願いします。
 「入所に関しましては、入所検討委員会をもって、入居【可】といたします。」

【 お送り頂いた個人情報は、当法人内にて適切に管理し、第三者へ提供する事はありません。】

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メールアドレス※必須:
ご希望施設の地域※必須:
ご希望の施設: 高知県内ご希望の施設
高知県外ご希望の施設
性別: 男  女 
年齢:
要介護度:
資料請求: する   しない 
住民税: 課税  非課税 

※入居希望者さまの状態等出来る限りお書き下さい。
現在利用されているサービスやかかっている病院などがあれば記入をよろしくお願いします。